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(Name, Anschrift, ggf. Telefaxnummer und E-Mailadresse des Unternehmers)

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über
den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:
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(Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

Ware bestellt am:
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Datum

Ware erhalten am:
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Datum

Name und Anschrift des Verbrauchers
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Datum

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Unterschrift Kunde
(nur bei schriftlichem Widerruf)

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